بازتوانی شناختی در اعتیاد

تا همین چند سال پیش کسی گمان نمی‌کرد که آسیب‌های مغزی وارده به یک بیمار که طی یک حادثه‌ی تصادف دچار ضربه‌ی مغزی می‌شود، می‌تواند برگشت‌پذیر باشد! این تفکر که بافت عصبی یا مجموعه‌ی سازمان‌یافته‌ی مغز بعد از آسیب دیدن نمی‌تواند خود را ترمیم کند با کشف هر چه بیشتر ساز و کار “انعطاف‌پذیری عصبی” رو به زوال رفت!
پلاستیسیتی عصبی در مدارهای نورونی این اجازه را به مغز می‌دهد تا در پاسخ به بسیاری از تحریکات بیرونی و درونی تغییر کند. جالب اینجاست که این خاصیت در تمام مراحل تکامل مغز از جنینی تا مرگ وجود دارد. این خاصیت به ما اجازه می‌دهد تا برنامه‌های بازتوانی شناختی را بتوانیم روی مغزهای آسیب‌دیده پیاده کنیم تا آرام آرام دوباره توانایی‌های ازدست‌رفته‌ی خود را پیدا کنند و از نو جوانه بزنند! با اجرای برنامه‌های توانبخشی یا بازتوانی شناختی می‌توان انتظار داشت که سیناپس‌های عصبی جدید تشکیل شود و سیناپس‌های قدیمیِ به درد بخور تقویت گردند! و مغز از نو جوانه بزند و در نواحی جدید ریشه بدواند.
در طی این ماجرا باید تعریف دقیقی از بازتوانی شناختی و نیز آسیب عصبی ارائه دهیم. بازتوانی شناختی یک اصطلاح کلی به معنای ارتقای توانمندی‌های شناختی مغز آسیب‌دیده مثل توجه، حافظه، حل مسأله و برنامه‌ریزی است. آسیب مغزی نیز گستره‌ی وسیعی از آسیب‌های ناشی از صدمه، بیماری‌های روانپزشکی مثل اسکیزوفرنی و دمانس تا رفتارهای اعتیادی را شامل می‌شود!

بازتوانی شناختی در اعتیاد

پا گذاشتن به دنیای اعتیاد یعنی پا گذاشتن به دنیای ناشناخته‌ها! طیف رفتارهای اعتیادی در افراد آنقدر گسترده است که میزان زیاد مطالعه‌ی پزشکی، آماری و شناختی از اعتیاد هنوز هم نتوانسته‌ است بر تمام جنبه‌های این دنیا نور بیفکند و زوایای تاریک آن را روشن کند. به هر میزان که طیف اعتیاد و رفتارها و مواد گوناگون آن گسترده‌ است، طیف مداخلاتی که برای پیشگیری، درمان و بازتوانی رفتارهای اعتیادی می‌توان انجام داد، نیز گسترده‌ است و این مداخلات با انواع و اقسام چالش‌ها دست به گریبانند! اگر تنها این مداخلات را به بحث مداخلات شناختی محدود کنیم، باز هم همان گستردگی و همان چالش‌ها حفظ می‌شود. برای مثال بازتوانی شناختی در اعتیاد را در نظر بگیرید. می‌توان این بازتوانی را در پیشگیری سطح سوم انجام داد، یعنی مغزهای آسیب‌دیده‌ی ناشی از مصرف مزمن مواد را تحت “درمان بازتوانی شناختی (cognitive rehabilitation therapy)” قرار داد. مطالعات اخیر نشان داده‌ است که چنین درمانی در بهبودی آثار شناختی ناشی از مصرف مزمن مواد مؤثر است. در ابتدا باید بدانیم که مطالعات ثابت کرده‌ است که سوء مصرف مواد از قبیل اپیوئیدها و مواد محرک (مثل آمفتامین و کوکائین) بسته به مدت زمان مصرف، فرکانس مصرف و شیوه‌ی استفاده باعث نقص در توانایی‌های شناختی مثل تصمیم‌گیری، برنامه‌ریزی، توجه و حافظه‌ی کاری می‌شود‌ و این نقایص حتی حین ترک هم ممکن است تشدید شوند. پس بهره بردن از بازتوانی شناختی در چنین آسیب‌هایی قطعاً مفید خواهد بود، اما چالش بزرگ در این مسیر نبود پروتکل یا گایدلاین مشخصی برای برنامه‌های بازتوانی سوء‌مصرف مواد است. در خیلی از موارد این آسیب‌ها با استفاده از پروتکل‌های بازتوانی آسیب عصبی پس از سکته یا اسکیزوفرنی درمان می‌شوند! برخی از مطالعات مدعی‌اند که نقایص شناختی ناشی از اعتیاد که در مغز ایجاد می‌شود، می‌تواند از عوامل عود اعتیاد و بازگشت به مصرف باشد! پس بازتوانی شناختی سوای از اینکه یک درمان کیفیت زندگی است، به نظر برای درمان اعتیاد لازم و ضروری هم می‌آید؛ اما این چنین دست به گریبان با محدودیت‌هاست!
در روی دیگر سکه، فرض کنید که بخواهیم برنامه‌های بازتوانی شناختی را در سطح اول پیشگیری انجام دهیم، با این پیش فرض که با ارتقای کارکردهای شناختی آحاد جامعه از میزان ابتلا به رفتارهای اعتیادآمیز جامعه بکاهیم. در این‌جا نیز گسترده بودن رفتارهای اعتیادآمیز و متد به کارگیری روش‌های ارتقای شناختیْ عوامل محدودکننده خواهند بود و از آن مهمتر اینکه نمی‌توان بدون مطالعات کافی به مؤثر بودن پرداختن صرف به جنبه‌های شناختی اعتیاد برای پیشگیری از اعتیاد اکتفا کرد. برای مثال جنبه‌های شناختی اعتیاد در فرد میانسالی که برای تسکین آلام جسمانی به سوءمصرف اپیوئیدها روی می‌آورد، به اندازه‌ی دانشجویی که برای بهبود اوضاع درسی به مواد محرک روی می‌آورد، روشن نیست! به نظر می‌رسد مطالعات کافی در زمینه‌ی هسته‌های شناختی اصلی اعتیاد مثل انگیزه، سیستم پاداش و وسوسه (craving) می‌تواند در این مسائل راهگشا باشد. در این نوشتار، بر آن بودیم تا روش‌های موجود در بازتوانی شناختی اعتیاد و به طور خاص substance abuse disorder را بررسی و چالش‌های موجود در این زمینه را جمع بندی کنیم.

ضرورت بازتوانی شناختی در اعتیاد

اعتیاد در واقع ترکیبی از وابستگی و تخریب است. بنا به ده فرمان ضروری برای درمان اعتیاد، درمانگران موظفند که توانایی‌های شناختی فرد در حال درمان را به مرور بازگردانند. همچنین باید وضعیت شناختی فرد مددجو حین ترک مواد به دقت پایش شود تا، در مواقع ضرورت، کمک‌های لازم به او صورت بپذیرد. ساز و کار اصلی در این بازتوانی، افزایش کنترل مغز (به طور خاص قشر پره‌فرونتال) بر حالت‌های هیجانی است که باید به کمک تمرینات و یا احیاناً ابزارها تقویت شود.

روش‌های بازتوانی شناختی

طی گزارشات از دو دهه اخیر فعالیت کلینیک‌هایی که به درمان سوءمصرف مواد می‌پردازند، تعداد بسیار کمی از این مراکز برنامه‌های بازتوانی شناختی را نیز به برنامه‌های معمول درمان خود (مثل درمان دارویی نگهدارنده) اضافه کرده‌اند. همانطور که قبلاً اشاره شد، این برنامه‌ها به ندرت برای اعتیاد اختصاصی بوده و بیشتر شامل برنامه‌هایی می‌شده است که برای سایر آسیب‌های مغزی استفاده می‌گردد. گستره‌ی این برنامه‌ها از حل یک جدول سودوکوی ساده تا بازی‌های برنامه‌ریزی‌شده‌ی پیشرفته‌ی کامپیوتری متغیر است.
در روش‌های computerized cognitive rehabilitation therapy، که البته همگی در مراحل مطالعاتی هستند، هدفْ بهبود عملکردهای مدارهای پره‌فرونتال و جسم مخطط با استفاده از بازی‌های شناختی است که ارتقای حافظه‌ی کاری، قدرت مهار و انعطاف‌پذیری شناختی را هدف گرفته‌اند. سپس ارزیابی پاسخ به درمان با تست‌های نوروسایکولوژی، نوار مغز، اسپکتروسکوپی مغناطیسی و fMRI صورت می‌پذیرد. انجام چنین تست‌هایی ضمن ارزیابی پاسخ به درمان در کشف مکانیسم‌های بهبود شناختی با این پروسه‌ها هم سودمند است! زمانبر بودن مطالعات بالینی و نیز اجرای واقعی در محیط‌های بالینی از موانع گسترش چنین روش‌هایی است. مزمن بودن چنین روش‌های بازتوانی، لزوم پایش دقیق وضعیت و نیز الزام به وفاداری فرد مددجو به این روش‌ها باعث شده‌است تا برخی کمپ‌های تخصصی برای ترک اعتیاد تأسیس شود که ضمن اقامت فرد مددجو در آن و انجام درمان‌های دارویی در مدت زمان مشخص، با کمک متخصصان و روانشناسان، تمرینات و بازی‌های ارتقاءدهنده‌ی توانایی‌های شناختی طی برنامه‌ی منظم پیش بروند.
در ایران چنین طرحی به صورت کاغذ و خودکاری تحت عنوان NECOREDA پیشرفت کرده‌ است که با همکاری بین‌رشته‌ای و چند سازمان و کلینیک توانسته‌ است برنامه‌ی بازتوانی شناختی را در دو فاز بازی‌های شناختی و آموزش‌های روانشناختی ارائه دهد.
ادامه‌ی صحبت از روش‌های بازتوانی شناختی در اعتیاد برای خواننده‌ی مطلع، تنها تکرار مکرراتی است که از روش‌های بازتوانی دیگر آسیب‌های مغزی شنیده‌ است. اطلاعات علمی طبقه‌بندی شده و معتبر در این حوزه‌ی اختصاصی آن‌قدر محدود است که نویسنده‌ای را که قصد نوشتن مقاله‌ای مروری یا تحلیلی در این حوزه دارد، در ابتدای راهی قرار می‌دهد که باید گویی خود آن را از ابتدا بسازد. ماجرا هنگامی پیچیده‌تر می‌شود که بخواهید در چنین مطالعاتی در طیف رفتارهای اعتیادی پا را از سوء مصرف مواد فراتر بگذارید و به رفتارهای اعتیادی دیگر مثل قمار یا مباحث مطرح شده در علم و شبه‌علم، از قبیل اعتیاد به اینترنت، اعتیاد به خرید و … بپردازید. در چنین عرصه‌هایی دیگر واقعاً دست محققین شناختی خالی است و حداقل مخزن بیماران بالینی در حال درمان را هم در دسترس ندارند! در حوزه‌های خارج از اعتیاد به مواد، مطالعات حتی در پایه‌ای‌ترین قدم‌ها مثل موردیابی به مشکل می‌خورند. از کجا می‌توان فردی که معتاد به اینترنت است را یافت و روی او مطالعه کرد و بعد او را قانع کرد که به بازتوانی شناختی احتیاج دارد؟
از اعتیاد که بگذریم، در مورد رفتارهای مصرف مواد تفننی (recreational use) چه می‌توان گفت؟ چگونه می‌توان فردی را که در مراحل اولیه‌ی ورود به این دنیای مخوف است، یافت و از ورود او به این دنیا پیشگیری کرد؟ تازه در این مراحل باید با تمام مکانیسم‌های مقاومت روانی و فرافکنی انسان هم آشنا باشیم و فکری هم به حال آن‌ها کنیم.
روی دیگر سکه، شاید آنطور که ما همه چیز را ترسیم کردیم و نتایجی که از سیر بسیار کند مطالعات به دست می‌آید، سیاه و تاریک نباشد. شاید فقط این بار هم به جای سخت فکر کردن و گسترده‌کردن موضوع و دسته‌بندی هر نوع از رفتار اعتیادی و بعد غصه خوردن برای نداشتن راه‌حل برای هر حوزه، باید ساده فکر کرد! شاید اینجا باید مثل دونالد هب وارد عمل شد و آنطور که او معمای چگونگی تقویت حافظه را در ارسال چندباره و چندباره سیگنال بین دو سلول عصبی ساده حل کرد، معما و سوال‌های پیرامون پیشگیری، درمان و بازتوانی شناختی اعتیاد را هم ساده کرد! یعنی از تنوع و گستردگی کاست و با یک دید جامع‌نگر، نقطه‌ی مشترک اصلی و آن هسته‌ی مشترک اصلی بین تمام انواع اعتیاد را پیدا کرد و آن را از منظر رفتاری، شناختی، بیولوژیکی و ژنتیکی آماج هدف مطالعات و مداخلات قرار داد. دانشمندان تا به حال توانسته‌اند چه از نظر رفتاری و چه از نظر بیولوژیکی برخی از هسته‌های اعتیاد را معرفی کنند. مواردی مثل سیستم پاداش مغز که مطالعات مربوط به آن سابقه‌ی دور و درازی دارد و یا موردی که به تازگی محل بحث است، یعنی وسوسه (craving).
شاید اگر دید جامع‌نگر را تقویت کنیم و به این موضوع قائل شویم که اعتیاد در هر انسان، به هرچیزی که می‌خواهد باشد، یک اتفاق واحد را از نظر بیولوژیک رقم می‌زند، آنگاه دستمان برای به‌کارگیری مطالعات و مداخلات مرسومی که از بازتوانی شناختی می‌شناسیم، بازتر شود. شاید حتی روزی بتوان به آرمان “جامعه‌ی بدون اعتیاد” فکر کرد که تمام نوزادان در بدو تولد واکسن ضد اعتیاد خود را دریافت می‌کنند و جامعه مبری از هر نوع رفتار اعتیادآمیز می‌شود!
باید نظر فیلسوفان و تکامل‌گرایان را دانست، اما از منظری دیگر ممکن است بحران اعتیاد، تنها مرحله‌ای از تکامل مغزهای ناتوان و ناکامل فعلی ما باشد! و گونه‌های بعدی اصلاً نیازی به پاداش ناشی از اعتیاد نداشته باشند و به سمت هیچ رفتار اعتیادآمیزی وسوسه نشوند.

منبع: مجله مغز و شناخت، شماره 10، تابستان 1398

0
سیناپس
توسعه دهنده وب

بدون محدودیت به هزاران محتوای طبقه بندی شده، مقاله، کتاب‌، دوره‌ آموزشی، رویداد، اخبار، نوآوری و دستاوردهای حوزه علوم شناختی دسترسی پیدا کنید و به بزرگترین شبکه علوم شناختی کشور بپیوندید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

سبد خرید
0