توانبخشی شناختی: از نظریه تـــــــا عمل

توانبخشی شناختی به بهبود نقص‏‌های شناختی، اجتماعی و عاطفی ناشی از آسیب به عملکرد مغز مربوط می‏شود. همانند دیگر انواع توانبخشی، هدف اصلی توانبخشی شناختی، توانمندسازی افراد دچار آسیب برای دستیابی به سطح مطلوب بهزیستی، کاهش تأثیر مشکلات آنها در زندگی روزمره و کمک به بازگشت به زندگی عادی می‏‌باشد. در همین چارچوب ارائه‌ی نظریه‌ها و راهکارهای توانبخشی شناختی در دو سطح فردی و اجتماعی مهم و ضروری است.
تعدادی از نظریه‌ها به توسعه‌ی توانبخشی شناختی کمک کرده‌‏اند. برای مثال، مدل‌‏ها و نظریه‏‌ها در حوزه‌ی زبان، توانبخشی افراد مبتلا به زبان‌پریشی را طی سال‏‌های گذشته تحت‌تأثیر قرار داده‌‏اند. در سال 1991 کولتات مطرح کرد که به منظور توانبخشی آسیب‏‌ها لازم است که ماهیت آسیب را شناخته و یک بازنمایی ذهنی از عملکرد نرمال کارکرد آسیب دیده داشته باشیم؛ بدون چنین بازنمایی ذهنی نمی‏توان تعیین کرد که کدام نوع توانبخشی مناسب است. در همین راستا، بدلی معتقد است که هر نظریه‌ی توانبخشی بدون اتکاء به مدل‏‌های یادگیری شبیه به ماشین بدون موتور است. با این حال، برخی معتقدند که پایبندی به نظریه‌‏ها انتخاب راهبرد درمانی را محدود می‏‌کند و داشتن نظریه نمی‌‏تواند به تعیین راهبردهای درمانی مؤثر کمک کند، بلکه مهمتر از نظریه، راهکارهای درمانی است که می‏تواند منجر به مداخله‌ی مؤثر گردد؛ بنابراین این مدل‏ها شرط لازم برای توانبخشی هستند و نه کافی. ویلسون و همکارانش با تجمیع نظرات موافق و مخالف دراستفاده از نظریه در توانبخشی شناختی معتقدند که این مدل‏‌های نظری به ما نمی‌‏گوید که چگونه بیماران را توانمند بسازیم، زیرا آنها مشکلات روزمره را در نظر نمی‏‌گیرند یا ما را نسبت به چگونگی درمان یک مشکل خاص آگاه نمی‏سازند. با این حال، آن‌ها به ما در خصوص دلایل و نحوه‌ی بد کارکردی سیستم شناختی، مفهوم‌سازی فرآیند توانبخشی، آگاهی در مورد کارکردهای شناختی بهنجار و توضیح دادن اختلالات به بیماران، بستگان و کارکنان کمک می‏‌کنند.
احتمالاً یکی از دلایل تفاوت در دیدگاه‌ها داشتن نگاه تک‌بعدی در توانمندسازی شناختی، چه در بعد مفهوم‌سازی و چه در بعد کاربست آن، می‌باشد. لذا براساس یک تصویر واضح و روشن از چگونگی طراحی یک استراتژی با هدف بکارگیری فرآیندهای شناختی خاص در جمعیت خاصْ اثرگذاری، عوارض جانبی و هزینه‌های مورد انتظار یک بحث نظری آگاهانه را می‌طلبد که در نهایت می‌تواند به نزدیک شدن دیدگاه‌ها کمک نماید. به منظور دست‌یابی به همگرایی نظری، لازم است چند بعد ضروری از ابعاد توانبخشی شناختی مدنظر قرا گیرد که در نمودار 1 به نمایش گذاشته شده‌اند؛ این ابعاد عبارتند از: 1) روش‌های توانبخشی شناختی 2) ابعاد شناختی مورد هدف، 3) عامل‌های فردی، 4) عامل زمان، 5) پذیرش اجتماعی، 6) قابلیت دسترسی، 7) توانبخشی کل‌گرا، 8) اثرات جانبی

نمودار 1. ابعاد توانبخشی شناختی

در ادامه هر یک از این ابعاد به طور خلاصه شرح داده می‌شود.

1) روش‌‏های توانبخشی شناختی: در سه دسته اصلی زیست‌شیمیایی، فیزیکی و رفتاری طبقه‌بندی می‌شود، که نمودار 2 آن را به خوبی نشان می‏دهد.

2) مولفه‌‏های شناختی: یکی از سؤالات مهمی که در حوزه‌ی توانبخشی شناختی مطرح است و معمولاً محل چالش بوده این است که کدام روش‌ها یا ابزارهای توانبخشی شناختی در بهبود کدام کارکرد شناختی بیشترین تأثیر را دارد؟ همچنان که می‌دانیم ذهن انسان یک واحد یکپارچه نیست، بلکه شامل دامنه‌ی گسترده‌ای از کارکردهای شناختی می‌باشد. جای شگفتی نیست که اگر بگوییم هیچ یک از روشهای توانبخشی شناختی نمی‌تواند به تنهایی همه کارکردهای شناختی را تقویت کند. به طور مثال حافظه قویاً بوسیله راهبردهای به‌خاطرسپاری و نه به وسیله‌ی آموزش مدیتیشن تقویت می‌شود، اما برعکس توجه قویاً بوسیله آموزش مدیتیشن و نه راهبردهای به‌خاطرسپاری تقویت می‌گردد. در مقابل خواب هر دو کارکرد شناختی توجه و حافظه را تقویت می‌کند. در مورد داروها بسته به نوع کارکرد شناختیِ مورد هدف مقدار دوز تجویزی می‌تواند متفاوت باشد.

3) عامل‏‌های فردی: اثربخشی روش‌های مختلف توانبخشی شناختی نه تنها براساس نوع کارکرد شناختی متفاوت است، بلکه براساس تفاوت‌های فردی دریافت‌کنندگان خدمات نیز تفاوت دارد. یک عامل مهم در این زمینه مهارت‌های شناختی افراد قبل از مداخلات مربوط به توانبخشی (خط پایه) می‌باشد. برای مثال، افراد با عملکرد پایین در خط پایه در مقایسه با افراد با عملکرد بالا بیشترین بهره را از بازی‌های کامپیوتری و آموزش شناختی می‌برند. خواب بیشترین اثربخشی را در حافظه کاری یا هوش افراد با عملکرد بالا در خط پایه دارد. آموزش راهبرد به‌خاطرسپاری بیشترین اثربخشی را در افراد با عملکرد بالا در خط پایه دارد که براساس مدل تقویت قابل تفسیر است، که در آن عملکرد خط پایه بالا و مداخلات تقویت شناختی اثرات هم‌افزایی را نشان می‌دهند.

4) عامل زمان: اثربخشی مداخلات براساس بازه زمانی برای توانبخشی شناختی متفاوت است. به طور مثال خواب، ورزش، بازی‌های کامپیوتری و راهبردهای به یادآوری برای اثربخشی نیاز به ساعت‌ها و هفته‌ها زمان دارند. مشاهده‌ی اثرات مدیتیشن نیاز به سال‌ها زمان دارد. در مورد تحریک مغزی هر دو اثرات سریع و تأخیری مشاهده شده است. ایمپلنت‌ها و گجت‌ها نیاز به آماده‌سازی و کاشت دارند و سپس برحسب نیاز اثرات خود را نشان می‌دهند. با این حال، اگرچه روش‌های دارویی و تغذیه‌ای سریع اثر می‌کنند، اما ماندگاری اثرات آنها سریع هم از بین می‌رود.
همچنین مداخلات می‌توانند براساس نقطه‌ی زمانی مورد استفاده تأثیرات متفاوتی داشته باشند. برای مثال، کافئین قبل از یادگیری حافظه را تقویت می‏کند، اما به هنگام به‌کارگیری اطلاعات ذخیره‌شده در حافظه آسیب‌زاست. راهبردهای به‌خاطرسپاری قبل از مرحله‌ی رمزگردانی و در طول آن کاربرد دارند، اما بعد از رمزگردانی به سختی موثرند.

5) اثرات جانبی: روش‌های مختلف توانبخشی شناختی را می‌توان براساس تهاجمی بودن و نبودن طبقه‌بندی کرد. در پزشکی تهاجمی بودن معنای کم و بیش مشخصی دارد، آسیب به پوست یا فرورفتن شی خارجی به بدن. از آنجایی که داروها و مواد غذایی وارد بدن می‌شوند، لذا تهاجمی بودن آنها در معنای دقیق پزشکی قابل بررسی است. اما در خصوص تعیین سطح تهاجمی بودن سایر روش‌های توانبخشی شناختی ملاک خاصی وجود ندارد. روش‌هایی مانند تحریک مغزی به دلیل آنکه عوارض آشکاری بر روی بدن نشان نمی‌دهد، به عنوان غیرتهاجمی طبقه‌بندی شده‌اند که این طبقه‌بندی به دلایلی قابل بحث است. علاوه بر خطرات شناخته‌شده‌ی روش‌های تحریک مغزی مانند سوختگی پوست به خاطر tDCS یا تشنج ناشی از TMS، ممکن است خطرات بالقوه‌ای را مانند اثرات بالقوه‌ای که بعد از چندین جلسه در مناطق غیر هدف ظاهر شود، به همراه داشته باشند.

نمودار 2

6) دسترس‌پذیری: روش‌های مختلف توانبخشی شناختی به لحاظ دسترسی حداقل دو جنبه‌ی متفاوت دارند: جنبه‌های قانونی و هزینه‌ها. از نظر جنبه‌های قانونی، روش‌های مختلف توانبخشی شناختی به وسیله‌ی چارچوب‏‌های مختلف، که گاه متفاوت هستند، تنظیم می‌شود. به عنوان مثال، داروها به وسیله‌ی قوانین سختگیرانه بین‌المللی تنظیم می‌شوند که به طور معمول ممنوعیت استفاده‌ی غیردرمانی از داروهای توانبخشی شناختی را توصیه می‏کند. در مقابل، روش‌های تحریک مغز ذیل مقررات مربوط به تجهیزات پزشکی قرار می‌گیرند، که لازم است اصول ایمنی اولیه را رعایت نمایند، اما مواردی را که ممکن است برای آنها استفاده شود دقیقاً تعیین نمی‌کنند. راهبردهای رفتاری معمولاً قوانین خاصی ندارند.
یک بحث اخلاقی رایج در حوزه‌ی توانبخشی شناختی مربوط به عدالت در توزیع خدمات آن است: به طوری که دسترسی افراد با وضعیت اقتصادی پایین به برخی از خدمات توانبخشی شناختی محدود است. یکی از عوامل دخیل در این هزینه‌ها مربوط به هزینه‌ی ساخت و ثبت اختراع برخی از تجهیزات و داروها و عدم حمایت قوانین برخی از دولت‌هاست. با این حال، برخی از استراتژی‌های رفتاری مانند خواب، ورزش، مراقبه یا آموزش راهبردهای به‌ یادآوری عمدتاً بدون هزینه و مستقل از توان مالی کاربران هستند

7) پذیرش اجتماعی: پذیرش اجتماعی روش‌های مختلف توانمندسازی شناختی تا حد زیادی مستقل از میزان اثربخشی آنهاست و بیشتر وابسته به سنت‌ها، طبیعی بودن و اثرات مستقیم و غیرمستقیم ادراک شده از نحوه‌ی اثربخشی آنها است. تقویت‌کننده‌‏های شناختی با سابقه‌ی هزاران ساله، مانند مدیتیشن و تغذیه‌ بیشتر از روش‏‌های تحریک مغزی مورد پذیرش هستند. نگرش‌ها نسبت به مداخلات طبیعی، مانند خواب و تمرینات بدنی در مقایسه با مداخلات تکنولوژیک مثبت‌ هستند. چنین دیدگاه‏‌هایی بیشتر تحت‌تأثیر سوگیری‌های شناختی است تا استدلال‏‌های عقلی. یک درک اجتماعی منفی به هر دلیلی ممکن است هزینه‌‏های روانشناختی غیرمستقیم را برای کاربران ایجاد کند، که به نوبه‌ی خود ممکن است بر ارزیابی منطقی از مداخلات شناختی نیز تأثیر بگذارد.
بدون شک تفاوت نگاه در مورد تعیین نوع توانمندسازی شناختی برحسب فرهنگ‌ها متفاوت است. برای مثال نگاه مثبتی نسبت به مدیتیشن در شرق و جنوب‌شرق آسیا و در بین افراد جوان وجود دارد.

8) توانبخشی شناختی کل‌گرا: توانبخشی شناختی کل‌گرا می‏تواند در چند جنبه مورد توجه قرار گیرد؛ از روش‌‏های مورد استفاده (دارویی، رفتاری و فیزیکی) گرفته تا تیم توانبخشی (پزشک، روانشناس، گفتاردرمان، کاردرمان و فیزیوتراپ) و کارکردهای آسیب‌دیده (شناختی، هیجانی، اجتماعی و…) که در نمودار 3 به خوبی نشان داده شده است. پیشگامان توانبخشی شناختی جامع (پریگاتانو ، 1999؛ ویلسون، 2005؛ ویلسون، گرسی، ایوانس و همکاران، 2009؛ بن یاشا و دیلر ، 2012) معتقدند جداسازی آسیب‏‌های شناختی از آسیب‌‏های هیجانی، اجتماعی و عملکردی، اثرات درمانی را تضعیف می‏‌کند، چراکه فردی که دچار آسیب مغزی می‏‌شود، تنها کارکردهای مغزی و شناختی وی آسیب نمی‏بیند، بلکه به تبع آن کارکردهای جسمانی، هیجانی، اجتماعی، شغلی و تحصیلی نیز دچار آسیب می‏شوند. بنابراین نیاز هست که تیمی از متخصصان در کنار هم و با استفاده از رویکردهای مختلف توانبخشی اقدام به توانبخشی کنند. داشتن نگاه تک‌بعدی به توانبخشی در روش‏‌های مورد استفاده و کارکردهای آسیب‌دیده احتمالاً باعث کاهش اثرات درمان، عدم پایداری اثرات درمان و ضعف در انتقال اثرات به زندگی روزمره می‏شود.

شکل 3. ابعاد توانبخشی شناختی کل‌گرا؛
توانبخشی براساس روش‏‌های توانبخشی (راست)- براساس تخصص‌‏ها (وسط)- براساس کارکردهای توانبخشی (چپ)

منبع: مجله مغز و شناخت، شماره 12، زمستان 1398

0
سیناپس
توسعه دهنده وب

بدون محدودیت به هزاران محتوای طبقه بندی شده، مقاله، کتاب‌، دوره‌ آموزشی، رویداد، اخبار، نوآوری و دستاوردهای حوزه علوم شناختی دسترسی پیدا کنید و به بزرگترین شبکه علوم شناختی کشور بپیوندید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

سبد خرید
0