مصاحبه با خانم دکتر شیرازی، هیئت علمی گروه روان‌پزشکی اطفال دانشگاه علوم پزشکی ایران، درباره علائم رشد شناختی تأخیر یافته و اختلالات موجود در کودکان

علائم رشد شناختی تأخیر یافته و اختلالات موجود در کودکان

(توجه: این مصاحبه در پاییز 1399 انجام شده است)

دکتر الهام شیرازی، رشته پزشکی را در سال ۱۳۶۵ در دانشگاه علوم پزشکی ایران آغاز و پس از پایان دوره عمومی، دوره تخصصی روان‌پزشکی را با اخذ دانشنامه تخصصی در سال ۱۳۷۶ و در همان دانشگاه به پایان رساند. پس از تصویب دوره فوق تخصصی روان‌پزشکی کودک و نوجوان در کشور، او اولین دستیاری بود که در دانشگاه‌های علوم پزشکی شهید بهشتی و تهران تحت آموزش قرار گرفت و دانشنامه فوق تخصصی خود را در سال ۱۳۷۹ و با درجه ممتاز دریافت نمود. وی از آن پس به عنوان عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران، به آموزش دانشجویان و دستیاران تخصصی و فوق تخصصی، پژوهش در حیطه روان‌پزشکی و همچنین درمان بالینی بیماران این حوزه مشغول است. در این شماره با ایشان صحبتی مختصر راجع به علائم و اختلالات شناختی کودکان داریم.

ما از چه زمانی متوجه رشدهای تاخیریافته و اختلالات در کودکان می‌شویم؟

این بستگی دارد به این که مشکل در چه قسمتی باشد. مثلاً در عقب‌ماندگی ذهنیْ رشد فیزیکی، رشد کلامی و… تأخیر دارد و همه توان‌مندی‌ها دیرتر به دست می‌آید. مثلاً گردن گرفتن، تک کلمه گفتن در یک سالگی و… همه با درجاتی دیرتر و ضعیف‌تر رخ می‌دهد. در طیف اوتیسم، این ناتوانی بیشتر در وجه شناخت اجتماعی و عاطفی نشان داده می‌شود و علائم بیشتر بعد از یک تا دو سالگی توسط اطرافیان مشاهده می‌شود. امروزه تلاش بر این است که راهی پیدا کنند تا زودتر متوجه این مسئله شوند. مثلاً یکی از راه‌های پیشنهادی، بر مبنای اختلال فیزیکیِ تأخیر در گردن گرفتن یک شیرخوار بعد از سه ماهگی، تأخیر در لبخند اجتماعی یا واکنش به عواطف چهره‌ها است که با توجه به آن‌ها بتوانیم به اختلال طیف اوتیسم شک کنیم. پرسشنامه‌ها و مطالعاتی نیز جدیداً در حال توسعه است؛ هرچند شک به این اختلالات در زیر یک سال دشوار است. در مورد طیف اوتیسم البته این بحث نیز مطرح است که ممکن است کودک تا حدود سه سالگی رشد طبیعی داشته باشد و سپس دچار عدم پیشرفت یا پس‌رفت در این حوزه‌ها شود.
در اختلالات یادگیری مثل دیس‌لکسی و غیره چند جا مسئله داریم: کدگذاری، حافظه کاری و سرعت پردازش. برای یادگیری حرف زدن، ما ابتدا حرف‌ها را می‌شنویم و بعد متوجه می‌شویم که به این آبجکت بیرونی می‌گویند شیر و به این می‌گویند لیوان. یعنی رمزی آوایی برای آبجکتی بیرونی. کمی بعدتر با رمزهای آوایی برای آبجکت‌های درونی آشنا می‌شویم مثل محبت، عشق، خشم و… . اگر در زمینه شنوایی مشکلی باشد، آواها درست شنیده نمی‌شود. اگر نتوانیم این آبجکت‌ها را به آن رمزها مربوط کنیم، مشکل داریم. اگر در یادآوری این که کدام رمز آوایی برای کدام آبجکت بود مشکل داشته باشیم، نقص دیگری در زبان خواهیم داشت. حالا در مدرسه این رمز آوایی تبدیل به نوشتار می‌شود و حافظه بصری و مچینگ بصری و شنوایی نیز لازم است. از طرف دیگر، اگر حافظه کاری درست کار نکند، هنگام خواندنْ این اطلاعات به درستی ثبت و حفظ نمی‌شود و در انتهای پاراگراف، فرد از فهم چیزی که خوانده عاجز می‌شود. قسمت‌هایی از مغز که درگیر چنین مسائلی است، اگر کند یا بد عمل کنند ما با اختلالات یادگیری روبرو خواهیم شد.

امروزه تلاش بر این است که راهی پیدا کنند تا زودتر متوجه اختلال طیف اوتیسم شوند. مثلاً یکی از راه‌های پیشنهادی، بر مبنای اختلال فیزیکیِ تأخیر در گردن گرفتن یک شیرخوار بعد از سه ماهگی، تأخیر در لبخند اجتماعی یا واکنش به عواطف چهره‌ها است که با توجه به آن‌ها بتوانیم به اختلال طیف اوتیسم شک کنیم.

در ADHD نیز این مطرح است که گروهی از آن‌ها حتی در دوره جنینی بسیار پرتحرک‌اند و فعالیت آن‌ها بیش از حد معمول است، ولی عده دیگری نه، کودکان آرامی‌اند که علائم آن‌ها یک‌دفعه شروع به بروز می‌کند. طیف علامت‌دار شدن این کودکان را برای اختلال نقص‌توجه/بیش‌فعالی تا دوازده سال گسترش داده‌اند. البته از دوران شیرخوارگی نیز می‌تواند خودش را با بدقلقی، تحریک‌پذیری، نامنظم بودن فعالیت‌هایی نظیر شیر خوردن، خوابیدن و… نشان دهد. در کودکان دچار اختلال ADHD قسمتی از مغز که مربوط به عملکرد اجرایی است، مشکل‌دار می‌شود؛ یعنی قسمتی که در پری‌فرونتال کورتکس قرار دارد. این قابلیت را شاید بتوان معادل عقل و قسمتی دانست که سایر توانمندی‌ها را برای هدف مشخصی مدیریت می‌کند. عملکردهای اصلی این قسمت شامل حل مسئله، برنامه‌ریزی، کنترل عواطف، اراده، حافظه کاری، استقامت در کار و… می‌شود. در افراد دارای این اختلال، تقسیم کار به اجزای کوچک‌تر، برنامه‌ریزی برای انجام آن و دورنگری از دست می‌رود. در کودکان دچار این اختلال، رشد این قسمت‌ها کاهش‌یافته و تاخیردار است. مشکل صرفاً این نیست که نقص توجه دارند یا بیش‌فعالند، بلکه حتی برنامه‌ریزی ندارند و اگر مشکلی وجود دارد، نمی‌دانند چطور آن را حل کنند، از کجا شروع کنند و چطور به انتها برسانند و یکی باید مدام آن‌ها را هدایت کند که اول این را حل کن، بعد این را حل کن و الی آخر. از مدیریت زمان ناتوانند و درک زمان نیز در ایشان مختل است و نمی‌توانند به درستی متوجه شوند که حدوداً چند دقیقه گذشته است. حالا ترکیب این دو (اختلال در درک زمان و ناتوانی در مدیریت زمان) باعث می‌شود که برای انجام کارها و تخمین زمان لازم برای انجام آن‌ها، دچار مشکل شوند. مثلاً لباس پوشیدن قبل از رسیدن به سرویس چقدر طول خواهد کشید و چه زمانی باید بیدار شد تا به این کارها رسید. مشکل ندانستن نیست، ناتوانی در به کار بستن است. مسئله مختل دیگر، انگیزه است. داشتن حال و حوصله و انرژی درونی برای وادار شدن به انجام کارها، ضعیف شده است و برای همین پاداش‌های بزرگ‌تری لازم دارند. ما در طی رشدمان، هرچقدر کوچک‌تریم، به الان و اینجا فکر می‌کنیم (Here&Now) و هرچقدر بزرگ‌تر می‌شویم، آینده‌نگری بیشتری خواهیم داشت و از انتخاب موارد گذرا به انتخاب موارد پایدار می‌رسیم؛ در ابتدا پاداش‌های خارجی این‌چنینی مثل بستنی ما را راضی می‌کند، ولی هرچقدر بزرگ‌تر می‌شویم، پاداش‌های درونی‌تر برای ما مهم می‌شود.

در افراد دارای این اختلال، تقسیم کار به اجزای کوچک‌تر، برنامه‌ریزی برای انجام آن و دورنگری از دست می‌رود. در کودکان دچار این اختلال، رشد این قسمت‌ها کاهش‌یافته و تاخیردار است. مشکل صرفاً این نیست که نقص توجه دارند یا بیش‌فعالند، بلکه حتی برنامه‌ریزی ندارند و اگر مشکلی وجود دارد، نمی‌دانند چطور آن را حل کنند، از کجا شروع کنند و چطور به انتها برسانند.

درمان در این اختلالات به چه شکل انجام می‌شود؟

برای ADHD درمان اصلی، درمان دارویی است. تقویت‌ها و بازتوانی‌های شناختی هم در کنار دارو می‌تواند مؤثر باشد، اما بدون دارو، تغییرات معنی‌دار پایداری وجود نخواهد داشت. کودکان دچار ADHD در یک‌سوم موارد اصلاً تحت درمان قرار نمی‌گیرند و دچار پس‌رفت می‌شوند و پیش‌رفتشان خیلی کمتر از توانمندی‌هایشان است. یک‌سوم دیگر، گروهی هستند که درمان می‌گیرند و دیگر در بزرگسالی نیازی به درمان ندارند. گروه سوم هم افرادی هستند که در کودکی دارو و درمان گرفته‌اند و توان‌مندی‌هایشان بالفعل شده است، ولی همچنان در بزرگسالی ممکن است گه‌گاهی نیازمند دارو باشند، یعنی نیمی از کودکانی که دچار ADHD می‌شوند، در بزرگسالی نیز همچنان تا حدودی درگیر خواهند بود؛ هرچند که لطمه خاصی از این اختلال نمی‌بینند.

درمان سایر اختلالات مثل طیف اوتیسم چگونه است؟

در اختلال طیف اوتیسم، دارو نقش درمانی ندارد و استفاده نمی‌شود مگر برای درمان علامتی مواردی مثل بی‌خوابی، پرخاشگری و… . توانبخشی‌های شناختی، رفتاردرمانی، کاردرمانی و گفتاردرمانی نقش اصلی و کلیدی را در اختلالات طیف اوتیسم یا اختلالات یادگیری دارند.

چه می‌شود که این اختلالات ایجاد می‌شود؟ نقش محیط و ژنتیک چقدر است؟

هرچقدر مطالعات جلو می‌رود، نقش ژنتیک پررنگ‌تر می‌شود، ولی می‌دانید که مسئله اپی‌ژنتیک نیز مطرح است. اپی‌ژنتیک می‌گوید که محیط می‌تواند بر ژن اثرگذار باشد به نحوی که ساختار آن را تغییر ندهد، ولی کارکرد آن را دست‌خوش تغییر کند. این تغییر کارکرد می‌تواند به نسل‌های بعد هم منتقل شود.

روند تست و ارزیابی کودکان چگونه انجام می‌شود؟

ما کودکان سالم و طبیعی را برای گرفتن تست نمی‌فرستیم و افرادی را می‌فرستیم که شکی داشته باشیم. اگر فرد علامت واضحی داشته باشد، تشخیص مسجل می‌شود و تست برای مشخص کردن نواحی درگیر و چگونگی انجام مداخلات است. افرادی که میان‌حال هستند، یعنی در جایی بسیار خوب رفتار می‌کنند و در جای دیگر شما علامت‌های شک‌برانگیزی می‌بینید، حتماً باید برای تست فرستاده شوند، چراکه تک‌تک حیطه‌های شناختی در تست سنجیده می‌شوند و اگر اختلالی زیر سطح وجود دارد، مشخص می‌شود. تست‌های مختلفی امروزه مطرح است و استفاده می‌شود.

منبع: مجله مغز و شناخت، شماره 15، پاییز 1399

0

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

سبد خرید
0